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重症支原体肺炎救治教诲共享

序文

文件报谈暴发性支原体肺炎多施展为呼吸痛苦，病死率高达3.8%，入住ICU的比例跟着年级增多而升高。另番邦内阿奇霉素耐药率可高达70%，故早期会诊和支援十分蹙迫。

病例先容

患者女，28岁，主诉因“发烧5天，咳嗽、咳痰伴呼吸痛苦1天”于8月29日住院。患者发病6天前洗沐后吹空调，次日上昼出现发烧，体温最高达38.9℃，伴肌肉酸痛。

无鼻塞、流涕、咽痛，丧胆寒、寒颤，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、泻肚，无尿急、尿频、尿痛等症状。

自服“泰诺”2片，体温可降至37.5℃傍边；3天前体温达40.5℃，伴肌肉酸痛，丧胆寒、寒颤，无咳嗽、咳痰，就诊于某区县病院，查血WBC 6.85x109/L，N% 78.2%，L% 16.1%；甲型流感病毒抗原检测阴性；

胸部CT请示左肺下叶炎性病变（图1）

图1：胸部CT（2017-08-26）

会诊为“肺炎”，收住感染科；

复查血老例示：WBC 8.35x109/L，N% 83.4%，L% 12.9%；ESR 33mm/h；IL-6 92.02pg/ml，PCT 0.38ng/ml；

生化请示：Na+132.8mmol/L；

鼎新为： 2g Q8H， 0.5g QD，体温无明显着落，体温岑岭波动在39.8-40.1℃之间，RR 25次/分傍边，SPO2 94%（吸氧要求概略），HR 100-110次/分，非甾体药物降温支援体温可降至37.5℃傍边。

1天前（8月28日）开动出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量多，伴呼吸痛苦，无痰中带血丝，无胸痛；

鼎新用药：更换阿奇霉素为左氧氟沙星 0.3g Bidx1d；并加用奥司他韦 75mg Bid，发烧及咳嗽症状无明显好转，并出现泻肚，为黄绿色水样便，到住院时共4次，约100ml/次，无粘液脓血便，无里急后重，无腹胀腹痛，无恶心、吐逆；

复查胸部CT请示双肺多肺叶实变影（图2）

图2：肺部CT（2017-08-29）

血气分析请示（面罩吸氧，具体吸氧浓度概略）pH 7.45，PCO2 28mmHg，PaO2 51mmHg，HCO3-22.1mmol/L，BE -4.5mmol/L，cLac 1.1mmol/L，SO2 88%，故为进一步诊治收入RICU。

查体：体温40.3℃，脉搏135次／分，呼吸35次／分，血压133／72mmHg，SpO2 93%（FiO2 0.4），BMI 25.9Kg/m2，急性病容，呼吸急遽，咽后壁充血，全身浅表淋凑趣儿未涉及肿大，双肺叩诊清音，呼吸音粗，闻及多量湿啰音，无胸膜摩擦音。心率135次/分，律都，各瓣膜听诊区未闻及病感性噪音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音平时，双下肢无水肿。

住院会诊：重症社区得回性肺炎，I型呼吸费劲，低钠血症，低卵白血症。

住院后给以高流量吸氧，吸氧浓度50%-70%之间，患者血氧满盈度在95%傍边，因患者重症肺炎会诊明确，给以教诲性头孢他啶集结莫西沙星抗感染支援，1小时内完善病原学搜检示：咽拭子快速抗原检测（8-29）：肺炎支原体（+）；并在24小时内完善支气管镜搜检示：傍边各叶段支气管启齿畅达，粘膜充血，轻度水肿，左、右肺基底段可见白色泡沫样痰，左肺内前基底段灌洗，送微生物室病原学检测，支气管肺泡灌洗液搜检支原体核酸（+），BALF细菌培养、真菌培养、病毒核酸（-）、军团菌核酸（-），血培养（-），G实践（-），GM实践（-），结核分枝杆菌果决和药敏（-），故会诊支原体肺炎明确，给以患者莫西沙星抗感染支援。

完善关联搜检显露：LDH 257U/L，CK 135U/L，NT-proBNP 815pg/ml，高于平时，计划湮灭心肌受累。淋巴细胞亚群：淋巴细胞计数770cell/μl、T淋巴细胞510cell/μl、CD4+ T细胞306cell/μl、CD8+ T细胞 171cell/μl；

在高流量吸氧和积极抗感染支援的基础上，患者呼吸频率偏快，伴有呼吸痛苦缓缓加剧，在住院第三天，上调吸氧浓度至100%，患者血气分析示PH 7.42，PCO235.4mmHg，PO254.3mmHg，Lac1.0mmol/L，氧合指数 60mmHg。患者无法耐受无创呼吸机，立即给以气管插管，有创呼吸机辅助通气，及肺复张处理。FIO2 1.0，PC 12cmH2O，PEEP 25cmH2O,但患者血氧满盈度仍然在80%傍边，呼吸力学示气谈阻力10.58cmH2O/L/s，肺恰当性25ml/cmH2O。给以肺复张1次（PEEP最高至35cmH2O），并给以甲基强的松龙40mg静点和利尿支援，患者血氧满盈度缓缓升至100%，床旁超声心动图示腹黑室壁通顺略减低（图3）

图3：腹黑超声（2017-08-31）

肺脏超声示肺水明显升高（图4）

图4：肺脏超声（2017-08-31）

加强液体责罚，未鼎新抗感染决策，患者症状好转，缓缓下调呼吸机扶助要求。住院第7天，成效撤回呼吸机，拔出气管插管。住院第7天，复查肺部CT较前明显好转转至等闲病房。

想考：

1.若是是你的患者，你将若何鼎新支援决策？

2.患者为青丁壮，为何支原体感染会激发爆发性重症肺炎？

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支原体肺炎支援常用药仍为喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等。该病例显露尽管病情危重，但仅重在“症”，抗感染药物不应维病情选拔，更应该关切病原学开荒下的重症肺炎模范诊疗，但愿通过本病例能为重症支原体肺炎诊疗提供一些想路。

参考文件:

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[2]T. Khoury. Increased rates of intensive care unit admission in patients with Mycoplasma pneumoniae: a retrospective study. Clinical Microbiology and Infection 2016,22, 711-714

[3]Shangguan Z. Mycoplasma pneumonia infection in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia in china .J Infect Dev Ctries. 2014,15;8:1259-66

[4]Touati A. Evaluation of five commercial real-time PCR assays for the detection of Mycoplasma pneumonia in respiratory tract specimens.J Clin Microbiol 2009;47:2269-71.

[5] 尹玉东,曹彬,王辉等.北京地区成东谈主社区得回性肺炎患者中肺炎支原体耐药情况的多中心访问 [J].中华结核和呼吸杂志,2013,36 (12):954-958.

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